初診の方へ

当院では、初診でご来院いただだく際に、以下のような流れで治療をご提供しています。
診療当日なるべくお待たせしないためにも、ご協力をいただけますと幸いです。

【当院は予約優先となります】
ご予約はお電話でのご予約・又はＷEB予約でお取りさせていただきます。
いずれかの方法にてご予約をお願いいたします。

①事前にご自宅でご記入いただき、診療当日にご持参いただく方法

下記の問診票ダウンロードボタンより問診票をダウンロードしていただき、印刷・ご記入のうえ、診療当日にご持参ください。

②問診フォームより事前にフォーム送信いただく方法

下記のそれぞれの問診フォームにご入力をいただき、送信をお願いいたします。

    問　診　表

    にい歯科・矯正歯科

    （フリガナ）：

    お名前：

    男女

    生年月日（満 歳）

    大正昭和平成令和
    年月日

    住所

    〒 都道府県

    市区町村以降

    お電話番号：

    携帯番号：

    勤務先（学校名）

    E-mail:

    どうなさいましたか

    歯が痛い

    しみるズキズキいたいかむと痛いはれたその他

    口臭がある歯ぐきから血が出る口の中にできものがある入れ歯が合わない／入れ歯を入れたい顔がはれている歯石を取りたい検診をしてほしいその他

    当院をお知りに
    なった理由は

    家族からの紹介知人からの紹介（)
    院前を通って医療機関からの紹介タウンページバス案内ホームページ　(Yahoo!Googleその他)　その他

    前回歯科治療を
    受けられたのは？

    当院で年月前
    他院で年月前
    歯科治療は初めて

    その時の感想は？

    受けていない痛かった痛くなかった怖かった優しかった通院が大変便利だった説明してくれなかったよく理解できたその他

    診療について
    ご希望があれば

    治療終了時期の希望：月日までに治療を終えてほしい
    一度にたくさん治療し、来院回数を少なくしてほしい
    来院回数は増えても、一度の治療は少しずつにしてほしい
    極端に“怖がり”なので、注意してほしい
    痛いところ、困っているところだけを治してほしい
    痛いところ、困っているところだけでなく、お口の中全体を治してほしい
    自分の歯についてのカウンセリング（相談）の時間を設けてほしい
    特に希望はありません

    予約についての
    ご希望があれば

    ・来院できる時間帯
    午前時頃午後時頃
    ・来院できる曜日
    月火水木金土
    特に希望はありません

    現在の健康状態は

    良好普通不良※女性の方のみ妊娠中ヶ月

    今までにかかった
    病気は

    特になし糖尿病心臓病高血圧低血圧腎臓病肝臓病結核肝炎その他

    次のようなことが
    ありますか

    特になし傷が化膿しやすいジンマシンが出やすい湿疹が出やすい口内炎にかかりやすい薬過敏下痢しやすい喘息がある風邪を引きやすい血が止まりにくい薬を飲むと胃が悪くなる花粉症であるその他

    現在飲んでいる薬は
    ありますか

    飲んでいないビタミン剤ホルモン剤血圧の薬糖尿病の薬
    その他

    以前に歯を抜いた
    ことがありますか

    いいえはい

    ⇒その時異常はありましたか？

    気分が悪くなった血が止まりにくかったその他

    血圧の状態は

    高い普通低い
    最高：最低：