カウンセリング・お問い合わせ

こちらのページは、患者さま専用ページのため、業者さまのお問い合わせはご遠慮ください。

カウンセリング相談のお申し込み、診療時間外のお問い合わせはこちらからお申し込みください。
後日、担当者より入力いただいた電話番号、メールアドレスへご連絡させていただきます。

  • ※ご連絡は診療時間内の対応となりますので、ご了承ください。
  • ※携帯電話からメールでお申し込みをされる場合は、パソコンのメールからの受信拒否を解除してください。
  • ※万が一、5日以上経ってもご連絡がない場合には、大変お手数をおかけして申し訳ありませんが、当院まで一度ご連絡くださいますようお願いいたします。

内容　必須
お名前　必須 　例）山田　太郎（全角）

　

フリガナ　必須 　例）ヤマダ　タロウ（全角）
メールアドレス　必須
※確認のため、コピーをせずにもう１度入力してください。
年齢　必須 　例）30（半角英数字）
性別   
電話番号　必須 　例）0312341234（半角英数字）
電話連絡ご希望日時
例）月曜日の12時～13時に希望します。
ご相談内容・その他 ※具体的なご相談やその他ご希望がある場合はご記入ください。
個人情報の保護について

【個人情報の保護について】
以下の個人情報保護方針をご確認ください。
ご同意いただければ、下の「同意する」にチェックを入れてください。

医療法人社団にい歯科・矯正歯科（以下、当院）は、ご予約やご相談・資料請求などで皆さまに個人情報のご提供をお願いすることがあります。当院は、ご提供いただいた個人情報に関して本『プライバシーポリシー』に基づき、取り扱いに細心の注意を払っています。

当サイトでお伺いする個人情報について

ご予約やご相談、資料請求時にお伺いする個人名、メールアドレス、その他の個人情報は、適切にご予約を受け付けたり、ご相談内容、資料請求に適切にお答えするために必要なものです。これら以外の目的では使用しません。

個人情報の開示について

当サイトでは、原則として利用者の個人情報を開示することはありません。

個人情報の利用と提供について

当院では、ご提供いただいた個人情報を販売したり、貸し出したりすることはありません。下記の場合においてのみ、個人情報を外部に提供することがあります。

  • ・利用者の方の同意があった場合
  • ・裁判所や警察などの公的機関から、法律に基づく正式な照会要請を受けた場合
  • ・患者さまにサービスをご提供する目的で、当院からの委託を受けて業務を行なう会社が情報を必要とする場合
    （ただしこれらの会社も、個 人情報を上記の目的の限度を超えて利用することはできません）

なお、ご相談に関して公益性があると判断した内容を当サイトまたは当院関連サイト上で公開することがありますが、その場合は個人情報が特定されない状態で公開します。

当院の個人情報管理責任者

医療法人社団にい歯科・矯正歯科
院長　新居 泰浩
〒658-0027 神戸市東灘区青木5-5-15